薬局事務の保険入力 お悩みと解決策まとめ
こんにちわ。薬局事務のせーたです。
やっと薬の入力に慣れてきたころに、保険情報のエラーはとてもストレスになりますよね？
結論：保険は理屈を知ることで、落ち着いて整理することができます。
こんなことで悩んだことはありませんか？
| ☑２つの保険の期間が被ってる ☑自費だった人が保険適用になったから返金 ☑ 保険喪失による返戻 ☑患者に登録されてる保険がいっぱいある |
目次
１．薬局事務の保険 基本的な考え方
まず悩ましいのは「この入力で正しいのか」ということです。
正しいかどうか ＝ レセプトで請求が通る
薬局事務としては、こう考えてよいでしょう。
医療保険で考える
医療保険の場合は保険証ありきです。保険証がない場合は、自費扱いで自己負担は１０割でお会計をすることになります。
毎回保険証を確認するのは薬局側も患者側もちょっとした負担になるので、月のはじめだけ確認する、という仕組みが一般的です。
事前に患者さんから、転職などの理由により保険証がないと申告があった場合には、やはり負担１０割です。これは病院側でも同じことが言えるので、処方箋の段階で既に保険情報の欄が空欄になっています。基本的には病院と合わせてよいでしょう。
医療保険で困るポイント
| ☑既に資格消失している保険証の提示された場合 ☑月の途中で保険証が変わっている場合 |
既に資格消失している保険証を提示された場合
病院でも同じことをされた場合、気づくことは不可能です。
請求先（国保・社保）から「返戻にするがよいか」という確認電話がくることになります。
月初めにきちんと保険確認をしていることを記録していれば、「こちらでは毎回確認をしており、それに関しては把握することが不可能かつ保険証確認の意味がなくなってしまうので、返戻はお断りさせてください」と返事をするようにしましょう。
この「お断り」をするためにも日々の保険証を確認した、という証明ができるように、確認の記録をつけておきましょう。
月の途中で保険証が変わる場合
月の途中で保険証が変わった場合、気を付けなくてはならないのは、有効期限のスタートがいつからか、ということです。
| ８月５日と８月１０日に来局した患者さんが、８月１０日来局時に新しい保険証を持参し、新しい保険証の有効期限が８月１日だった場合 |
この場合、８月５日の処方分は新しい保険情報に登録しなおす必要があります。
| 理由：８月５日処方の分の保険情報をそのままにレセプトした場合、古い保険情報では「既に資格を喪失している」という返戻が返ってくるから。 |
２つの保険の有効期限がかぶっている場合、優先されるのは新しい保険の有効期限です。
２．返戻回避のポイント
受付時で何とかなったとしても、最終的に返戻で返ってきてしまうのでは、効率よくできているとは言えませんよね。
| ☑エラーチェック ☑保険情報変更患者の記録 ☑保険情報のコピー |
エラーチェック
いざ、レセプト請求をする場合には、エラーチェックという機能がどのレセコンにもついてるはずです。
保険関連のエラーについても「重複した保険の登録」などのエラーがでるはずですので改めて保険の有効期限を確認し、正しい保険情報を登録しなおしましょう。
保険変更患者の記録
保険証が変わったから、といって「正しい保険の再選択作業」を外来対応中に並行してやることは難しいです。一日の終わりにまとめてやりましょう。
何でも構いません。付箋に患者さんの名前を書いておくなどして、わかるようにしておきましょう。
おすすめは、PCの「付箋」機能です。その他のタスクメモにもできてとっても便利。 こんな感じ↓
保険情報のコピー
エラーチェックなどをしても結局、「保険証見ないとわからない」という状況回避するためにも条件付きで保険証をコピーするよいです。
①新規の患者さん、②新しい保険証になった患者さんは、保険証のコピーをさせてもらいましょう。
※コピーする際は患者さんの了承を得ましょう。
病院との連携
レセプトの記事でも書きましたが、病院の保険情報には薬局は勝てません。
最終的に病院さんに情報提供をお願いすることもあると思います。
普段から良好なコミュニケーションをはかるようにし、病院側の都合も考慮して保険情報を開示してもらいましょう。
| ・忙しそうではないか ・まとめてほしいタイプか/都度確認がよいか |
４．まとめ
医療保険を例にとり、保険情報の基本的な考え方をまとめました。
少しでも頭の整理のお役に立ったでっしょうか。
保険のこともそうですが、何事も「なぜ？」の視点で実務に取り掛かるとその近道が見えてきたりします。
一緒にインプットとアウトプットをたくさんして、手に職にしていきましょうね。それでは。